Bei der Behandlung von Arthritis stehen Schmerzlinderung und Beseitigung der Entzündung an erster Stelle. Die abschwellenden Rheumaschmerzmittel (NSAR = nichtsteroidale Antirheumatika) sind dabei sehr wirksam, allerdings allein niemals ausreichend, da sie das Auftreten von Gelenkzerstörung nicht verhindern können. Der Rheumatologe wird daher nach Diagnosestellung mit einem sogenannten Basistherapeutikum (diese modulieren das fehlgesteuerte Immunsystem und bekämpfen die – durch das Immunsystem bedingten – Entzündungen und somit in Folge die Gelenkzerstörung) beginnen. Das am häufigsten verordnete Basistherapeutikum ist Methotrexat. Neben dem Rückgang der Gelenkentzündungen kommt es auch zu Schmerzlinderungen. NSAR können zu Beginn der Erkrankung zusätzlich zu einem Basistherapeutikum verordnet werden. Sie sind allerdings niemals ein Ersatz!

Die Wirkung des Basistherapeutikums tritt oft erst nach ein bis zwei Monaten ein, und nicht alle Patienten sprechen auf die Basistherapie an. In der Regel tritt bei 40 % der Betroffenen eine Besserung der Entzündungsreaktion ein, und in etwa 15 % der Fälle kann sogar von einer gänzlichen Remission (= Wegfall der Krankheitssymptome) gesprochen werden. Aufgrund der verzögerten Wirkung schlägt der Rheumatologe oft vor, das körpereigene Nebennierenhormon Kortison für die Zeit der Überbrückung bis zum Wirkungseintritt der Basistherapie einzusetzen. Bei gleichzeitiger Einnahme von Kortison und einem NSAR muss in jedem Fall ein Magenschutzpräparat gegeben werden, um das Risiko für Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre zu senken. Obwohl viele Patienten die Kortisonmedikamente zuerst skeptisch sehen, ist die Wirkung vor allem bei ausgeprägten Gelenkschwellungen doch meist so befreiend. Die langfristige Gabe von Kortison soll aufgrund der bekannten Nebenwirkungen (z. B.: Gewichtszunahme, Wassereinlagerungen, Erhöhung des Blutdrucks, Osteoporose) auf keinen Fall erfolgen. Kortison ist somit ebenso wie NSAR kein Ersatz für Basistherapeutika.

Was, wenn die Basistherapie keinen Erfolg bringt?

Kommt es mit der Basistherapie nicht zum gewünschten Erfolg – also zu einem Entzündungsstopp – kann zu einem anderen Basistherapeutikum gewechselt werden.

Eine weitere vielversprechende Option stellen die sogenannten Biologika dar. Dazu gehören die TNF-alpha-Blocker (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab) sowie Abatacept, welches die Aktivierung von T-Zellen bremst, und die Interleukin-6-Rezeptor-Blocker Tocilizumab und Sarilumab. Sie kommen zum Einsatz, wenn die bisherige Behandlung mit chemischen Basistherapeutika nicht erfolgreich war. Biologika wirken am besten in Kombination mit herkömmlichen Basistherapeutika. Innerhalb weniger Wochen weiß man, ob die gewünschte Wirkung mit Biologika eintritt. Sollte dies nicht der Fall sein, besteht die Möglichkeit, zu einem anderen Biologikum zu wechseln.

Wird die Entzündung nicht dauerhaft reduziert oder gestoppt, stehen dem Rheumatologen noch weitere immuntherapeutische Konzepte zur Verfügung, die ebenfalls zu den Biologika gehören, wie die Hemmung spezieller B-Zellen mittels der Substanz Rituximab.

Alternativ zu den Biologika, die entweder mittels Infusion in eine Vene eingebracht oder unter die Haut gespritzt werden, gibt es auch neue Substanzen (sogenannte „small molecules“) wie Tofacitinib und Baricitinib, die nicht die Botenstoffe, sondern entzündungsfördernde Enzyme hemmen und die als Tabletten (ein- bis zweimal täglich) geschluckt werden können.

Kurz- bis mittelfristig sollte es zu einem Rückgang der entzündlichen Aktivität kommen. Damit wird auch die Gelenkzerstörung eingedämmt bzw. gestoppt und Schmerzfreiheit erzielt.

In jüngster Zeit kommen neuerdings sogenannte Biosimilars zum Einsatz. Es handelt sich dabei um „Nachbauprodukte“ von Biologika. Betreffend die Wirksamkeit sowie Nebenwirkungen sind diese mit den Originalbiologika vergleichbar. Ein Wechsel von einem Originalbiologikum zu einem Biosimilar stellt aus medizinischer Sicht kein Problem dar.

Was ist entscheidend für eine erfolgreiche Therapie?

Der Behandlungserfolg ist abhängig vom Behandlungsbeginn. Die Aktivität der Erkrankung kann zu jedem Zeitpunkt schlagartig zunehmen und schwere Verlaufsformen auslösen. Je früher mit der richtigen Therapie begonnen wird, desto größer sind die Erfolgschancen. Ein optimales Behandlungsergebnis ist bei Frühtherapie innerhalb der ersten Wochen nach Krankheitsbeginn zu erwarten.

Die Entwicklung der Erkrankung hängt aber auch von der Mitarbeit des Patienten ab: Es ist unbedingt notwendig, dass die Medikamente konsequent eingenommen werden! Auch regelmäßige Kontrolltermine sind notwendig. Der Rheumatologe wird die Therapie so lange anpassen, bis die Krankheit zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität oder eine völlige Remission (= kein bzw. maximal ein geschwollenes Gelenk) aufweist; dieses Vorgehen wird heute fachärztlich „treat to target“ genannt.

Haben Biologika/Biosimilars und „small molecules“ auch Nebenwirkungen?

Prinzipiell kann jedes Medikament mit Nebenwirkungen einhergehen, auch wenn dies sehr selten auftritt. Dies gilt aber auch für NSAR, Kortison und Methotrexat. Betreffend Biologika/Biosimilar und „small molecules“ ist allerdings ein erhöhtes Infektionsrisiko – insbesondere zu Beginn der Behandlung – zu nennen.

Folgende Punkte sind daher wichtig:

  1. genaue klinische Untersuchung und Ausschluss einer Infektion (insbesondere Tuberkulose) vor Therapiebeginn
  2. regelmäßige klinische Kontrollen beim Rheumatologen inklusive Laboruntersuchungen (zum Ausschluss erhöhter Leberwerte, Blutbildveränderung)
  3. Kontaktaufnahme mit dem Rheumatologen (auch am Wochenende) bei Auftreten von Fieber oder Hinweis auf eine Infektion
  4. Dosisreduktion der Biologika/Biosimilar, „small molecules“ und im Idealfall Beenden dieser Therapie bei Erreichen einer anhaltenden Remission (= kein bzw. maximal ein geschwollenes Gelenk)

Wann ist eine Operation unumgänglich?

Operationen werden nur dann durchgeführt, wenn andere Therapieformen nicht den erwarteten Erfolg bringen. Bei der sogenannten Synovektomie – das ist eine gelenkerhaltende Therapiemaßnahme – wird die entzündete Gelenkinnenhaut durch Ausschälen des betroffenen Gelenks operativ entfernt. Innerhalb einiger Wochen wächst die Gelenkinnenhaut wieder nach (Regenerat).

Was, wenn keine Therapie eingeleitet wird?

Wird das fehlgesteuerte Immunsystem nicht gebremst, kann die Zerstörung der Gelenke innerhalb weniger Monate und Jahre unaufhaltsam voranschreiten. Entzündungen bilden sich teilweise nach Wochen zurück, um dann schubweise wieder aufzutreten und dabei die Gelenkstrukturen weiter anzugreifen. Da es sich bei der rheumatoiden Arthritis um eine Systemerkrankung handelt, ist bei längerer Krankheitsdauer auch ein entzündlicher Befall innerer Organe möglich, z. B. an den Gefäßen sowie am Herzen, den Nieren und der Lunge. Die Krankheit birgt per se ein gesteigertes Infektionsrisiko. Mit fortschreitender Gelenkzerstörung kann die Krankheit durch Gelenkversteifungen und Gelenkdeformationen bis zur Invalidität führen.

Welche Hilfen gibt es für den Alltag?

Dies ist die Domäne der Ergotherapeuten. Wenn alltägliche Tätigkeiten wie das Halten einer Kaffeetasse, das Schneiden von Brot oder das Zuknöpfen des Hemdes unmöglich werden, gibt es Hilfsmittel im gut sortierten Fachhandel. Finger- und Handhalterungsschalen können ebenso helfen wie die sogenannten Knopfloch- und Schwanenhalsschienen, auch spezielle Messer (der Griff ist 90 Grad von der Klinge weggebogen) und spezielle Flaschenöffner erweisen gute Dienste.

Siehe auch: 6 Tipps zum richtigen Umgang mit Arthritis